1.诊断
（1）主诉疾病的诊断：下颌右侧牙龈癌。
（2）非主诉疾病的诊断：慢性龈炎，右侧下颌牙列缺损。
2.主诉疾病的诊断依据
（1）病史：右侧下颌后牙拔牙后不愈3个月，抗感染治疗无效。
（2）检查：41～47缺失，45拔牙创空虚，周围牙龈组织可见新生肿物，表面粗糙似菜花状，肿物中心溃疡，轻微凹陷，边缘略隆起，质硬，溃疡表面可见明显的坏死组织，口腔异味明显。
3.非主诉疾病的诊断依据
（1）口腔卫生差，菌斑指数3，牙石（+++），牙龈红肿易出血，探诊出血（+）。
（2）无牙周袋，其他牙不松动。
（3）41～47缺失。
4.主诉疾病的治疗原则
（1）溃疡局部病理刮片或活检证实诊断。
（2）局部扩大切除+下颌骨方块截骨+选择性颈淋巴结清扫术。
5.全口其他疾病的治疗设计
根据全身情况进行龈上洁治术和口腔卫生维护。由于口腔内恶性病变的存在，缺失牙暂不考虑进行修复，视患者手术后的恢复情况再作决定。
【病例得分与失分要点】
1.主诉疾病
（1）关于诊断失分要点：诊断不准确：如答牙龈包块待查，溃疡待查均不是十分准确，一定要将病变部位、疾病性质明确。
（2）诊断错误：如答创伤性溃疡等。
（3）关于诊断依据失分要点：①病史：右侧下颌后牙拔牙后不愈3个月，抗感染治疗无效。②检查：41～47缺失，45拔牙创空虚，周围牙龈组织可见约2.0cm×1.0cm×1.0cm新生肿物，表面粗糙似菜花状，肿物中心溃疡，轻微凹陷，边缘略隆起，质硬溃疡表面可见明显的坏死组织，口腔异味明显。
（4）关于治疗原则失分要点：①术前或术中病理检查，明确诊断；②病变仅侵犯牙槽突骨质，范围局限，局部方块截骨。
2.非主诉疾病的诊断有的误诊为牙周炎；治疗计划几乎没答。

1.诊断
左侧下颌磨牙区牙龈癌。
2.诊断依据
（1）病史
发现左侧下颌磨牙区牙龈肿物半月余，伴疼痛。
（2）检查
口腔颌面部对称，开口度2cm。左侧下颌磨牙区有一约3cm×3cm×1.5cm大小的肿物，呈菜花样，质韧，基底硬，边界欠清，呈鲜红色，表面溃烂，局部被覆灰白色假膜，触之易出血，压痛明显。45残根。左侧胸锁乳突肌上1/3前缘可触及一肿大淋巴结，直径约0.8cm，质韧，活动，与周围组织无粘连，无压痛。颈部彩超示左侧颈部有多个肿大淋巴结。X线检查示左侧下颌角处骨质呈虫蚀状破坏。胸片、腹部彩超未见异常。
3.鉴别诊断
下颌骨中心（央）性癌：好发于下颌磨牙区。早期主要表现为疼痛和下唇麻木，以后出现肿块。穿破骨质后出现颊舌侧肿块，侵犯牙槽突后出现牙松动、脱落。侵犯咀嚼肌时出现张口受限。X线片示骨质呈中心性不规则破坏吸收。淋巴结转移常见，主要为颌下、颈深上淋巴结转移，晚期可出现远处转移。
4.治疗计划
（1）切取活检以明确诊断。
（2）根据活检结果选择治疗方法，行肿瘤扩大切除术及左侧颈淋巴清扫术，术后放射及化学治疗。
（3）全身支持治疗，补充营养，对症处理。

1.概述
口腔癌是头颈部常见的恶性肿瘤，居头颈部恶性肿瘤第二位，以鳞状细胞癌为最多。
2.诊断要点
一般病史较短，生长较快。一般无包膜，边界不清，肿块多固定，与周围组织粘连，活动度差。在临床上可表现为溃疡型、外生型、浸润型，表现为表面坏死，并有恶臭、疼痛，当其向周围浸润生长时，可以破坏邻近器官而发生功能障碍。
3.鉴别诊断
（1）炎性肿块
病史中有急性炎症过程，肿块一般质地较硬，与周围组织有粘连，边界不清，一般抗生素治疗有效。X线检查、超声检查、活检可与口腔癌鉴别。
（2）良性肿瘤
良性肿瘤病史较长，生长速度缓慢，呈膨胀性生长，不发生转移，质地一般较软，有包膜，不侵犯周围组织，可移动，手术切除时，容易治愈，一般对机体无影响。
（3）口腔溃疡
女性多见，临床特点为口腔黏膜反复出现溃疡，有局限性，好发于口腔非角化黏膜，角化完全的附着龈，硬腭少见。初起时有很细的小斑点，伴有灼热不适感，然后逐渐扩大到直径为2～3mm或更大的浅溃疡。溃疡微有些凹陷，表面有一层淡的假膜覆盖，溃疡周围的黏膜由于充血而呈红晕状，灼痛明显。有自限性和周期性，一般的复发性口腔溃疡如果不经特殊治疗7～10天可逐渐愈合，间歇期长短不等，从几天到数月。
（4）咬肌肥大
患者往往是无意中发现面部双侧不对称。肿块局限于咬肌范围，在咬紧牙时更明显，质地也变硬；放松后变软，与正常组织质地相同。多发于单侧，无自觉症状。部分患者有单侧咀嚼习惯。X线检查可见患侧下颌骨角部增大和外翻畸形。
（5）恶性淋巴瘤
霍奇金淋巴瘤的首发症状常常是无痛性颈部或锁骨上淋巴结进行性肿大，也可发生于腋下淋巴结，还有30%～40%的患者出现不明原因的发热，另外还可出现盗汗、消瘦、疲乏、瘙痒等全身症状。非霍奇金淋巴瘤发病也常常表现为无痛性淋巴结肿大，可伴有高热或各系统症状，约15%患者发生在扁桃体、鼻咽部、鼻腔及鼻窦等处，通常有吞咽困难、鼻塞、鼻出血等症状；许多非霍奇金淋巴瘤还可累及消化道，出现腹痛、腹泻和腹部包块。晚期还会出现发热、消瘦、盗汗、脾肿大等症状。
（6）口腔颌面部肉瘤
多起自深部组织，早期即呈边界不清、质地较硬、不能移动的肿块；黏膜或皮肤完整，可伴有皮下或黏膜下血管扩张；皮肤或黏膜充血，生长迅速。长大后因局部营养缺乏或继发感染发生破溃。早期即可发生血行转移。
4.治疗
（1）治疗原则
根据肿瘤的组织来源、生长部位、分化程度、发展速度、临床分期、患者机体状况等全面研究后，再选择适当的治疗方法。
①组织来源：鳞状细胞癌、基底细胞癌对放射线中度敏感，应结合患者的全身情况、肿瘤生长部位和侵犯范围，决定采用手术、放射、化学药物或综合治疗。
②细胞分化程度：一般细胞分化程度较好的常采用手术治疗；细胞分化程度较差或未分化的肿瘤采用放射与化学药物治疗；当肿瘤处于迅速发展阶段，肿瘤广泛浸润时，先行放射或化学药物治疗再手术。
③生长部位：位于颌面深部或近颅底的肿瘤，手术比较困难，首先考虑能否应用放射治疗或化学药物治疗，必要时再手术治疗；唇癌、面部皮肤癌、颌骨肿瘤一般以手术治疗为主。
④临床分期：一般早期患者不论应用何种治疗方法均可获效，晚期患者则以综合治疗的效果为好。
（2）治疗方法
①手术治疗：治疗口腔颌面部肿瘤的主要和有效的方法。
②其他治疗：放射治疗、化学药物治疗、免疫治疗、营养治疗、中药治疗、综合治疗。

（一）舌癌
舌癌是最常见的口腔癌，男性多于女性，但近年来有女性增多及发病年龄更年轻化的趋势。多数为鳞癌。1.多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背。
2.常为溃疡型或浸润型。
3.一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致舌运动受限。有时说话、进食及吞咽均发生困难。
4.晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌同定，向后发展可以侵犯腭舌弓及扁桃体。
5.如有继发感染或侵犯舌根常发生剧烈疼痛，疼痛可反射至耳颞部及整个同侧的头面部。
6.常于早期发生颈淋巴结转移，且转移率较高。转移的特点为：（1）舌癌的颈淋巴结转移常在一侧，如发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移。（2）位于舌前部的癌多向下颌下及颈深淋巴结上、中群转移。（3）舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结。
7.可发生远处转移，一般多转移至肺部。
8.活体组织检查可明确诊断。
（二）牙龈癌牙龈癌在口腔鳞癌构成比中居第二或第三位。下牙龈癌较上牙龈癌为多见。男性多于女性。牙龈癌多为分化度较高的鳞状细胞癌，生长较慢，以溃疡型为最多见。
1.早期向牙槽突及颌骨浸润，使骨质破坏，引起牙松动和疼痛。
2.上牙龈癌可侵入上颌窦及腭部；下牙龈癌可侵及口底及颊部，如向后发展到磨牙后区及咽部时，可引起张口困难，下牙槽神经受累可出现患侧下唇麻木。
3.下牙龈癌比上牙龈癌淋巴结转移早，同时也较多见。下牙龈癌多转移到患侧下颌下及颏下淋巴结，以后到颈深淋巴结；上牙龈癌则转移到患侧下颌下及颈深淋巴结。远处转移比较少见。
4.X线片检查应拍摄患侧下颌骨侧位片或下颌曲面体层片检查下颌病变，上颌病变应拍摄通过病变中心的正侧位体层片。X线片表现为溶骨性破坏，周围有骨密度增高的硬化表现。晚期可有病理性骨折的表现。5.活体组织检查可明确诊断。
（三）颊黏膜癌颊黏膜癌也是常见的口腔癌之一，多为分化中等的鳞状细胞癌，少数为腺癌及恶性多形性腺瘤。颊黏膜癌的区域定在上下颊沟之间，翼下颌韧带之前，并包括唇内侧黏膜。
1.常发生于磨牙区相对应的颊黏膜区。
2.病变呈溃疡型或外生型，局部可见糜烂、溃疡，周围可伴有白斑或扁平苔藓。
3.肿瘤生长较快，向深层浸润，穿过颊肌及皮肤而发生破溃；亦可蔓延至上、下牙龈及颌骨；如向后发展可波及软腭及翼下颌韧带，引起张口困难。
4．常转移至下颌下及颈深上淋巴结，有时也可转移至腮腺淋巴结，远处转移较少见。
5．活体组织检查可明确诊断。
（四）唇癌唇癌为发生于唇红黏膜原发的癌。若肿瘤发生在唇内侧黏膜，应属颊黏膜癌；唇部皮肤来源者归为皮肤癌。唇癌主要为鳞癌，腺癌很少见。
1．多发生于下唇，常发生于下唇中外1/3间的唇红缘部黏膜。
2．早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山口状溃疡或菜花状肿块，可与白斑同时存在。
3．生长较慢，一般无自觉症状。
4．肿瘤可向周围皮肤及黏膜扩散，同时向深部肌组织浸润，晚期可波及口腔前庭及颌骨。
5．唇癌的转移一般较其他口腔癌为少见，且转移时间较迟。下唇癌常向颏下．及下颌下淋巴结转移；上唇癌则向耳前、下颌下及颈淋巴结转移。上唇癌的转移较下唇早，并较多见。
6．活体组织检查可明确诊断。
（五）中央性颌骨癌主要发生自牙胚成釉上皮的剩余细胞，这些上皮细胞可残存于牙周膜、囊肿衬里以及来自成釉细胞瘤恶变。在组织类型上可以是鳞癌也可以是腺性上皮癌，且以后者为多见。
1．好发于下颌骨，特别是下颌磨牙区。
2．早期无自觉症状，以后可以出现牙痛、局部疼痛。
3．肿瘤可沿下牙槽神经管传播，甚至超越中线至对侧，或自下牙槽神经孔穿出，出现下唇麻木，成为中央性颌骨癌的首要症状。
4．肿瘤自骨髓内向骨密质浸润，穿破骨密质后，在相应部位颊舌侧出现骨性膨隆或肿块。
5．侵犯牙槽突后出现多数牙松动、脱落，肿瘤自牙槽突穿出，出现黏膜溃疡。
6．晚期可侵犯皮肤，影响咀嚼肌，侵犯翼下颌间隙，导致开口受限。
7．可向区域性淋巴结（下颌下、颈深上群）及血液循环转移，预后较差。
8．X线片表现为溶骨性破坏，边缘不规则。开始时，病损局限于根尖区骨松质之内，呈不规则虫蚀状破坏；以后破坏并浸润骨密质。
9．早期确诊较困难，临床上往往易与牙槽脓肿、下颌骨骨髓炎及神经炎相混淆。为了确诊，有时可将病变区牙拔除一个，自牙槽窝内刮取组织一块行病检；如已穿破骨密质形成肿块者，则活检更为容易。
10.需要鉴别的疾病包括：（1）慢性骨髓炎：多有炎症史，X线除骨质破坏外，尚有增生修复的表现，如骨膜增生等。如临床、X线不能完全鉴别时，应于手术时冷冻活检，以排除中央性颌骨癌。（2）神经炎：比较少见，麻木可时轻时重。X线摄片无骨质破坏。（3）中央性颌骨癌如来自囊肿或成釉细胞瘤恶变，则兼有囊肿及成釉细胞瘤的X线表现。

1.舌癌
（1）男性多于女性，但近年来有女性增多及发病年龄更年轻化的趋势。多数为鳞癌。
（2）多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背。
（3）常为溃疡型或浸润型。
（4）一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强。
（5）如波及舌肌，致舌运动受限则出现说话、进食及吞咽困难。
（6）晚期可蔓延至口底及下颌骨，使舌固定。
（7）继发感染或侵犯舌根可出现剧烈疼痛。
（8）舌癌常发生早期颈淋巴结转移，且转移率较高。其原因为具有丰富的淋巴管和血液循环，加以舌的机械运动频繁。远处转移多转移至肺。
2.牙龈癌
（1）男性多于女性，多数为分化较高的鳞癌。
（2）下牙龈较上牙龈多见。
（3）生长较慢，以溃疡型为最多见。
（4）早期向牙槽突及颌骨浸润，引起牙松动和疼痛。
（5）下牙龈癌比上牙龈癌淋巴结转移早。远处转移比较少见。
3.颊黏膜癌
（1）男性多于女性，多数为分化中等的鳞癌。
（2）多发生于磨牙后区附近。
（3）呈溃疡型或外生型，常生长较快，向深层浸润。
（4）可蔓延到上、下牙龈及颌骨。
（5）常发生颌下及颈深上淋巴结的转移。远处转移较少见。
4.口底癌
（1）多数为分化中度的鳞癌。
（2）前部较后部的恶性程度低。
（3）早期常为溃疡型，以后向深层组织浸润。
（4）可发生疼痛，口涎增多，舌运动受限，并可出现吞咽困难和语言障碍。
（5）常发生早期淋巴结转移，且转移率仅次于舌癌。
5.唇癌
（1）多数为鳞癌。
（2）多发生于下唇，尤其是下唇中外1/3间的唇红部黏膜。
（3）早期为疱疹状结痂的肿块，或局部黏膜增厚，随后出现火山状溃疡或菜花状肿块。
（4）生长较慢，一般无自觉症状。
（5）晚期可波及到口腔前庭或颌骨。
（6）转移较其他口腔癌少见且发生的晚。

1.诊断
（1）主诉诊断：舌右侧缘恶性肿瘤（鳞状细胞癌）。
（2）非主诉疾病的诊断：牙龈退缩并发牙本质过敏症。
2.主诉疾病的诊断依据
（1）病史：舌右侧缘溃疡6年，快速增大疼痛2个月。抗感染治疗无效。
（2）检查：舌右侧缘溃疡，大小约2.5cm×3.0cm，未越过舌中线。溃疡中心凹陷，边缘隆起外翻，似火山口状，表面污秽，可见明显的坏死组织，轻微异味。触诊溃疡基底浸润明显，质地硬，触痛明显。
3.非主诉疾病的诊断依据牙龈及龈乳头退缩2～4mm，外展隙大，机械刺激牙颈部敏感，冷诊（－），牙无松动。
4.主诉疾病的鉴别诊断创伤性溃疡：①去除刺激很快愈合；②溃疡边缘无隆起外翻，无组织坏死，无疼痛；③质地软。
5.主诉疾病的治疗计划（1）溃疡局部病理刮片活检证实诊断。（2）舌右侧缘恶性肿瘤局灶扩大切除术+右侧颈淋巴清扫术。
6.全口其他疾病的治疗设计口腔卫生维护，脱敏治疗。
【病例得分与失分要点】
1.主诉疾病
（1）关于诊断的失分要点：①诊断不准确：如答舌包块待查，溃疡待查均不是十分准确，一定要将病变部位，疾病性质明确。②诊断错误：如答舌创伤性溃疡，良性溃疡等。
（2）关于诊断依据失分要点：主要在病史和检查方面叙述不完整，如：①病史：舌右侧缘溃疡6年，快速增大，疼痛2个月，抗感染治疗无效；②检查：溃疡中心凹陷，边缘隆起外翻，似火山口状，表面污秽，可见明显的坏死组织，轻微异味。触诊溃疡基底浸润明显，质地硬，触痛明显。伸舌无偏斜。
（3）关于鉴别诊断失分要点：①病史：经久不愈的组织溃疡，抗感染治疗无效，快速的生长病史，疼痛等功能障碍；去除局部不良的刺激后溃疡无愈合表现，反而出现快速生长，因此不考虑创伤性溃疡。②检查结果：溃疡基底浸润，呈典型的火山口状，因此排除各种良性溃疡的可能。
（4）有的只考虑手术治疗，遗忘了化疗和放疗。
2.非主诉疾病大多没有对非主诉疾病进行诊断。

病例分析
（1）诊断
1）主诉诊断：舌左侧缘肿物（鳞癌）。诊断依据：临床表现及活检病理结果。鉴别诊断：良性溃疡一般7～10天可自愈，边缘整齐，基底不硬，周围可见炎性反应。必要时切除或切取活组织检查来确诊。
2）其他诊断：双侧上颌尖牙及第一前磨牙楔状缺损。
（2）治疗
1）主诉疾病治疗：应以综合疗法为主。
2）其他疾病治疗：改正刷牙方法，复合树脂充填。

病例分析
（1）诊断
1）主诉诊断：左颊黏膜肿物（鳞癌）。诊断依据：临床表现及活检病理结果。鉴别诊断：口腔黏膜良性肿物：如乳头状瘤，牙龈瘤等良性肿物可见有乳头状突起，可有蒂或无蒂，表面一般无糜烂和坏死，基底不硬必要时切除或切取活组织检查来确诊。
2）其他诊断：右下颌4-7缺失。
（2）治疗
1）主诉疾病治疗：根据病人的身体状况采用手术为主的综合疗法。
2）其他疾病治疗：右下颌4-7义齿修复。

1.诊断
舌癌。
2.诊断依据
（1）病史
右舌侧缘肿物伴疼痛半年余，生长加快20天。
（2）检查
右侧舌侧缘有一肿物，呈浸润性生长，中央凹陷坏死，周围发红，基底较硬，约2cm×1.5cm×1cm，未累及口底黏膜。舌体前伸受限，伸舌右偏，右侧舌体麻木。颈部彩超示左侧颈部有多个肿大淋巴结。
3.鉴别诊断
（1）鳞状细胞癌
表现为外生性、溃疡性、浸润性，伴有神经受累症状，如伸舌偏斜、舌体麻木等，或功能障碍，影响语音及进食。可伴有淋巴结肿大。切取活检可明确诊断。
（2）坏死性黏膜腺周围炎
又名腺周口疮，通常为单个溃疡，直径可达1～2cm。溃疡深而大，紫红色或暗红色，边缘隆起但不规则，伴有发热、淋巴结肿大。特点为早期发生在口角内侧，以后逐渐向后移动、发展。溃疡愈合慢，长这几个月，愈合后留下瘢痕。
4.治疗计划
（1）切取活检以明确诊断。
（2）根据活检结果选择治疗方法，若为舌癌，行舌癌扩大切除术及右侧颈淋巴清扫术，术后放射及化学治疗；若为溃疡则消除致病诱因，增进机体健康，减轻局部症状，促进溃疡愈合。
（3）全身支持治疗，补充营养，对症处理。