牙痛包括疼痛的发作方式、疼痛的部位、疼痛的程度、加重或减轻疼痛的因素及治疗对疼痛的影响。1.疼痛的发作方式包括自发痛和激发痛。自发痛是指患牙在未受到外界刺激而发生疼痛，受到某种外界刺激而发生的疼痛为激发痛。急性牙髓炎有显著的自发痛，同时，骤然的温度变化可激发较长时间的疼痛。2.疼痛的性质包括疼痛呈持续性和间断性（阵发性），疼痛是跳痛、锐痛、灼痛、胀痛、钝痛、隐痛及不适。3.牙痛的部位疼痛的部位是否确定，还是疼痛向头部、面部放射等。4.加重或减轻牙痛的因素什么因素可使疼痛加重或减轻。急性牙髓炎有夜间疼痛或夜间疼痛加重的特点，冷热刺激可加重疼痛。但到了急性牙髓炎的化脓期或部分牙髓有坏死时可出现热刺激激发疼痛，但冷刺激可缓解疼痛。

本例患者最可能是牙髓的炎症。
1.根据主诉的内容询问牙痛疼痛呈间断性，呈自发性疼痛。追问患者疼痛的性质如何，是剧烈的疼痛还是隐痛，有无冷、热刺激疼痛，患牙疼痛在什么情况下疼痛加重或缓解，有无夜间疼痛，或夜间疼痛较白天疼痛剧烈，疼痛呈局部还是呈放射性，患者能否知道哪个牙齿疼痛，以及患牙有无自发性疼痛史。
2.诊疗经过疼痛以来是否做过治疗，做过何治疗，是否用过药物，用过何种药物，治疗效果如何等。5天前患者右上后牙间断性疼痛，若患者疼痛剧烈，冷、热刺激疼痛剧烈，并向头面部放射，同时夜间疼痛剧烈，患者也不能定位，说明此患者是急性牙髓炎。若此患者以前患牙有过自发性疼痛，说明是慢性牙髓炎急性发作。若患牙间断性疼痛为自发性隐痛，疼痛不剧烈，同时冷、热刺激疼痛不明显，此病例可能为慢性牙髓炎。

1.初步诊断
右上颌后牙急性牙髓炎。
2.问诊内容
（1）现病史
①根据主诉及相关鉴别询问
A.有无牙体龋损、外伤，周围软组织有无肿胀疼痛。
B.疼痛为锐痛还是钝痛，冷热刺激可否加重疼痛，与咬合有无关系；疼痛部位是局限还是放散的；能否定位患牙。
C.伴随症状：有无牙齿松动、牙龈肿胀、出血等伴发症状。
D.食欲、睡眠、体重变化等一般情况。
②诊疗经过A.是否到医院就诊，有无做过检查和相应的治疗等。
B.治疗用药及效果如何。
（2）相关病史
①是否有药物过敏史。
②与该病症有关的其他病史：有无三叉神经痛病史等。
3.问诊技巧
（1）条理性强、能抓住重点。
（2）能够围绕病情询问。
4.需要鉴别诊断的疾病
（1）急性根尖周炎急性根尖周炎一般表现为自发性持
续性疼痛，而且会有明显的咬合痛及叩诊疼痛。牙髓大多坏死，冷热刺激不引起疼痛。
（2）急性龈乳头炎急性龈乳头炎也可出现剧烈的自发性疼痛，但疼痛性质为持续性胀痛，患牙周围龈乳头有充血、水肿，触痛明显。
（3）急性上颌窦炎急性上颌窦炎时所表现的疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累而致二三颗牙均有叩痛，上颌窦前壁可出现压痛，同时患者还可能伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状。
（4）三叉神经痛三叉神经痛一般有疼痛"扳机点"，触及该点即诱发疼痛，疼痛短暂尖锐。冷热刺激不引发疼痛。

牙痛是口腔科临床上最常见的症状之一，可由牙齿本身的疾病、牙周组织或颌骨的某些疾病，甚至某些全身疾病所引起。因此要根据患者的主观症状仔细询问病史，并结合局部及全身检查所见、实验室和放射学检查等结果加以综合分析，以作出正确的诊断。
1.起病时间及发病情况
询问牙痛出现时间：是突然发病还是疼痛症状逐渐加重的过程；开始即表现为牙痛还是由别的症状伴发或逐渐转变为牙痛。根据这些情况可分析出是急性病变还是慢性病变的急性发作；考虑是否由周围组织的病变波及牙齿而引发的疼痛。
2.病因及诱因
询问出现牙痛的可能的原因或诱因，牙齿有无龋坏、外伤、过度磨耗等；疼痛为自发性还是激发引起；与咬合有无关系。引起牙痛的可能的原因如下。（1）牙体的疾病深龋，牙本质敏感症，各型牙髓炎、根尖周炎、牙隐裂、牙根折裂、髓石等。（2）牙齿外伤牙冠折断露髓可出现疼痛、牙根损伤可出现松动和疼痛。（3）牙周组织疾病牙周脓肿，龈乳头炎，冠周炎，坏死性龈炎，干槽症等也伴有牙痛症状。（4）牙齿附近组织的疾病所引起的牵涉痛急性化脓性上颌窦炎和急性化脓性颌骨骨髓炎时，由于神经末梢受到炎症的侵犯，使该神经所支配的牙齿发生牵涉痛。颌骨内或上颌窦内的肿物、埋伏牙等可压迫附近的牙根，如继发感染，可出现牙髓炎而出现疼痛。急性化脓性中耳炎、咀嚼肌群的痉挛等均可以出现牵涉性牙痛。（5）神经系统疾病三叉神经痛的患者常以牙痛为主诉。翼腭凹肿物的早期由于压迫蝶腭神经节，可出现三叉神经第二支分布区的疼痛。（6）全身疾患有些全身疾病如流感、癔症、女性特殊时期均可诉有牙痛。高空飞行时，牙髓内压力增高，可引起航空性牙痛。有的心绞痛患者可反射性地引起牙痛。
3.主要症状特点
应询问牙痛的部位、性质、程度和发作时间。疼痛是锐痛还是钝痛、酸痛；是自发痛还是激发痛、咬合时痛；自发痛是阵发的还是持续不断；有无夜间痛；疼痛部位是局限还是放散的；能否明确指出痛牙等。（1）自发痛①自发性锐痛：最常见的为急性牙髓炎（自发性阵发性痛）、急性根尖周炎（自发性持续性痛）。其他如急性牙周脓肿、急性龈乳头炎、冠周炎、三叉神经痛、急性上颌窦炎等常伴有自发性剧痛。另外急性牙髓炎还可出现明显的夜间剧痛。②自发性钝痛：慢性牙髓炎可有不定期的钝痛，慢性龈乳头炎、创伤性等在机体抵抗力降低时可有轻度自发钝痛、胀痛。（2）激发痛Ⅱ～Ⅲ度龋齿，牙本质过敏和（或）楔状缺损等，可在遇到物理、化学或机械刺激时才发生疼痛，刺激除去后疼痛即消失；慢性牙龈炎少有自发痛，而主要表现为激发痛，但当刺激除去后疼痛仍持续一段时间。（3）咬合痛牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿等均有明显的咬合痛和叩痛；牙隐裂和牙根折裂时，常表现为某一牙尖受力而产生水平分力时引起尖锐的疼痛；口腔内存在不同金属修复体时，可因电流作用使患牙在轻咬时疼痛。以上疼痛除急性牙髓炎外，一般都能明确指出痛牙。急性牙髓炎的疼痛常沿三叉神经放射至同侧的上下颌牙或头面部，但不会越过中线。
4.病情发展与演变
牙痛的性质或程度有无改变；有无新发症状的出现；症状逐渐减轻还是加重。
5.伴随症状
除牙痛外，有无其他伴随症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的可靠依据。
6.诊治经过
就诊前有无治疗史，治疗方法及药物名称、剂量、疗程及疗效如何。
7.全身状况
包括精神、体力状态、食欲、大小便、发热及睡眠情况。
8.其他情况
系统询问既往史、药物史、个人史、家族史等。

1.龋病患者主诉在进食冷、热食物时可应起疼痛，只有当冷、热刺激进入窝洞中才引起疼痛，刺激去除后疼痛消失。在检查冷、热刺激牙面时无疼痛，叩诊无疼痛，并且无自发性疼痛史。
2.可复性牙髓炎可复牙髓炎患者也主诉牙受到冷、热温度刺激或酸、甜化学刺激时，立刻出现瞬间的疼痛，尤其对冷刺激更为敏感，刺激一去除，疼痛随即消失。没有自发痛。检查时冷、热刺激牙面可引起疼痛，叩诊阴性。
3.急性牙髓炎急性牙髓炎疼痛非常剧烈，疼痛有明显的自发性、阵发性疼痛，温度刺激激发长时间的疼痛或在疼痛发作期可使疼痛加剧，夜间疼痛或夜间较白天疼痛剧烈，疼痛不能定位，疼痛呈放散性或牵涉痛。若急性牙髓炎到了化脓期或牙髓部分坏死时呈热刺激引起疼痛，冷水可缓解疼痛。
4.慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，有时可有不甚明显的阵发性隐痛或每日出现定时钝痛，患牙可有咬合不适或轻微的叩痛，患者一般可定位患牙。慢性牙髓炎可分为慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎。（1）慢性闭锁性牙髓炎的特点是无明显的自发痛，可有自发痛史，几乎所有患牙都有长期的冷、热刺激痛病史，患牙对温度刺激的反应多为热刺激引起迟缓性疼痛或迟钝。多数患牙可有叩痛或叩诊不适。（2）慢性溃疡性牙髓炎多无自发痛，当食物嵌入牙洞中可引起剧烈的疼痛，冷、热刺激可引起剧烈的疼痛。检查可见患侧有大量软垢、牙石堆积。去除腐质后可探及穿髓孔，浅探不痛，深探剧痛且见有少量暗色血液渗出。一般没有叩痛，或仅有轻微的叩诊不适。（3）慢性增生性牙髓炎多见于穿髓孔较大的年轻人。一般无自发痛，有时患者可诉说每次进食时患牙疼痛或有进食时出血现象。检查可见大而深的龋洞中有红色的肉芽组织，探之无痛但极易出血。
5.牙本质过敏症牙本质过敏不是一种独立的疾病，而是许多疾病共有的症状。一些疾病使牙本质暴露后都可能发生牙本质过敏。牙本质过敏主要表现激发痛，可在咬硬物或进食冷、热、酸、甜食物时可引起疼痛或不适，尤其对机械刺激最敏感，无自发痛。临床上常用探针轻轻划过暴露的牙本质区若出现疼痛即为牙本质过敏。患牙叩诊无疼痛。
6.龈乳头炎可有剧烈的自发性持续性胀痛。患牙可有咬合痛或咬合不适，患者可定位患牙。检查可见牙间可有嵌塞的食物，龈乳头红肿，触痛明显，探诊出血。患牙叩诊疼痛或不适。
7.牙隐裂患牙可有咬物时出现定点性咀嚼痛或不适，可有冷热刺激痛或牙髓炎的症状。临床上常用咬诊、染色法检查牙隐裂的存在。
8.急性根尖周炎疼痛的特点为自发性持续性胀痛或跳痛，患牙咬合痛或咬合引起剧烈疼痛。患牙可有松动，局部可有肿胀，严重者可有面部的肿胀。检查患牙对温度刺激阴性为死髓牙，叩诊疼痛。
9.慢性根尖周炎一般无明显的自觉痛，有时可有咀嚼不适感，或牙龈起脓包。检查患牙可有牙体病变，为死髓牙，叩诊可有不适或轻微疼痛，通过拍X线片见根尖有低密度影像。慢性根尖周炎分为根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。
10.牙周脓肿患牙周病时深牙周袋内的炎性渗出物得不到引流形成牙周脓肿。牙周脓肿患牙有搏动性跳痛，患牙有浮起感、松动及咬合痛。检查见龈缘处有肿胀，牙龈光亮，触诊有波动感。检查患牙可探及深的牙周袋或探及根分叉处。
11.三叉神经痛三叉神经痛的表现疼痛剧烈，呈刀割样疼痛，疼痛时间短，同时有疼痛的扳机点，每当触及该点即可引起疼痛，无冷热刺激痛，很少夜间疼痛。
12.急性上颌窦炎急性上颌窦炎时患侧可出现牙髓炎的疼痛症状，并向头面部放散，疼痛呈持续性胀痛。患侧的前磨牙和磨牙都有叩痛，检查未见引起牙髓炎的牙体组织疾病，同时冷、热诊不引起疼痛。患者同时有头痛、鼻塞、流涕等伤感症状。上颌窦前壁可有压痛。
13.冠周炎冠周炎患牙有自发性、持续性胀痛，张口受限，严重者伴有下颌部的肿胀，同时有发热，患者可确定患牙。检查见患牙阻生，冠周龈瓣红肿，触痛，探诊出血，有时有脓液流出。
14.于槽症患牙有自发性持续性疼痛。患者近期有拔牙史，检查可见牙槽窝空虚，骨面外露，出现臭味。拔牙窝的邻牙可有冷、热刺激敏感及叩诊疼痛，但无明确的牙髓疾患指征。
15.牙外伤牙外伤可造成牙震荡、牙折、牙脱位都可以引起疼痛。（1）牙震荡是牙周膜的轻度损伤，通常不伴有牙体组织的缺损。伤后患牙可有伸长不适感，轻微松动和叩痛，龈缘可有少量出血。若做牙髓活力可反应不一，通常受伤后无反应。（2）牙折可分为冠折、根折和冠根联合折。就损伤和牙髓的关系又可分为露髓和未露髓。（3）冠折未露髓时患牙可有牙震荡的表现，还可有牙本质过敏表现。冠折露髓时牙髓暴露在口腔，每当碰触到牙髓时可出现疼痛。（4）根折后患牙可有松动，咬合疼痛。（5）冠根联合折常导致牙髓暴露，患牙可有松动，咬合引起疼痛。

现病史：疼痛为自发性还是冷、热刺激后疼痛；是剧烈疼痛还是钝痛，在何种情况下缓解或者加剧；有无夜间疼痛或者夜间较白天加剧，疼痛有无放射性，可否定位患牙。既往史：是否进行治疗以及何种治疗，有无使用药物，治疗效果如何。