残髓炎也是一种慢性牙髓炎，发生在经过牙髓治疗的患牙，多由于残留少量炎症牙髓或多根牙遗漏了未做处理的根管而引起，故称残髓炎。

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1.诊断
（1）主诉疾病的诊断：36慢性增生性牙髓炎或牙髓息肉。
（2）非主诉疾病的诊断：青春期龈炎。
2.主诉疾病的诊断依据
（1）患者为少年，年龄13岁，咬食物时经常出血病史，无自发痛。
（2）患牙有失用性牙石，深龋洞内可见一团鲜红色肉芽组织增生，探之出血。
（3）牙髓活力降低。
（4）X线片显示：36咬合面低密度影大且达到髓腔，髓腔及根管较宽大，髓室底完整无破坏，根尖孔已形成，根尖未见明显异常。
3.非主诉疾病的诊断依据
（1）13岁的青春期少年。
（2）33～43牙龈红肿，龈乳头呈球状，质松软。
（3）龈袋4mm，BOP（+）。
（4）无附着丧失和牙槽骨吸收，无松动。
4.主诉疾病的鉴别诊断牙髓息肉、牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别（表4-7-3）。
5.主诉疾病的治疗原则因为36是年轻恒牙，先行活髓切断术观察，若失败后再行根管治疗术。
6.全口其他疾病的治疗设计
（1）全口龈上洁治术。
（2）全口龈下刮治术。
（3）33～43酌情牙龈切除术和牙龈成形术。
【病例得分与失分要点】
1.诊断为36慢性增生性牙髓炎、36慢性牙髓炎或36牙髓息肉均为正确诊断。
2.在诊断依据中主要是没有X线片的描述，其次是患者为青少年，年龄13岁，无自发痛方面的失分。
3.在鉴别诊断方面失分主要是鉴别要点列举不齐全及某些症状混淆，或将牙髓息肉与牙龈息肉和牙周膜息肉的鉴别遗忘。
4.治疗原则的答题中没有考虑患者的年龄及年轻恒牙，忽视了活髓切断术观察，仅答行牙根管治疗术。

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1.无自发性疼痛。
2.刺激痛冷、热、酸、甜等刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激更为敏感，刺激去除后疼痛立即消失。
3.有接近髓腔的牙体硬组织病损如龋病、楔状缺损或有深的牙周袋等。
4.温度测试阳性患牙对温度测试表现为一过性敏感，尤其对冷刺激反应较强烈。
5.叩诊无异常同正常的对照牙。

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1.典型症状自发性阵发性疼痛；夜间疼痛；温度刺激引起疼痛或使疼痛加剧；疼痛不能定位。
2.临床检查
（1）近髓的牙体硬组织疾患或牙周疾患：如牙隐裂、楔状缺损等，也可见冠部有充填物或牙周退缩或深的牙周袋等。
（2）探诊阳性：龋洞探诊时可引起剧烈疼痛，有时可探及微小穿髓孔，并可见有少量脓液自穿髓孔流出，而后有出血。
（3）温度测试阳性：温度刺激时，可引起剧烈疼痛或使疼痛加重，刺激去除后疼痛症状要持续一段时间。也可表现为热刺激痛，冷水缓解。
（4）叩诊反应阴性或不适：牙髓炎早期，患牙叩诊无明显不适，到炎症后期，因炎症可波及根尖部的牙周膜，可出现垂直方向的轻度叩痛。

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1.X线片表现为主要依据。
2.临床表现牙冠呈粉红色。
3.可有外伤史、再植牙、保髓治疗史。

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1.慢性牙髓炎一般不发生剧烈的自发性疼痛，但有时可出现不明显的阵发性隐痛或每日出现定时钝痛。
2.慢性牙髓炎的病程较长，可有长期的冷热刺激痛病史。
3.炎症可波及根尖周牙周膜，可出现咬合不适或轻度叩痛。
4.患者一般可定位患牙。
5.慢性牙髓炎的分型
（1）慢性闭锁型牙髓炎：龋洞深，去腐质后未露髓，探诊不敏感；对温度刺激不敏感或热测引起迟缓性疼痛；叩诊有轻微疼痛或不适。
（2）慢性溃疡型牙髓炎：可探及深龋洞有穿髓孔，浅探不痛，深探可引起剧烈疼痛；冷热测引起迟缓性疼痛；叩诊可有轻度不适；患侧可有大量牙石软垢堆积。
（3）慢性增生型牙髓炎：多见于青少年患者；无自发痛；大而深的龋洞中可见牙髓息肉；探诊不痛但易出血；患侧可有大量软垢牙石堆积。

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1.概述
慢性牙髓炎是临床上最常见的一类牙髓炎，多由深龋感染引起，有时临床症状不典型，故不被患者重视，也容易误诊。慢性牙髓炎病程较长，有时出现不明显的阵发性隐痛或每日出现定时钝痛。患牙一般多可定位。慢性牙髓炎根据髓腔穿通与否及暴露牙髓的状况而分为慢性闭锁性牙髓炎、慢性溃疡性牙髓炎和慢性增生性牙髓炎三型。
2.诊断要点
（1）慢性闭锁性牙髓炎
①无明显自发痛，但患者有长期的冷热刺激痛病史，有的还有急性发作史。
②检查患牙有深龋洞，但无髓腔穿孔，洞底探诊反应迟钝。
③对温度测试多为迟缓性反应，或表现迟钝。
④患牙多有轻度叩痛或叩诊不适。
（2）慢性溃疡性牙髓炎
①多无自发痛，但食物嵌入龋洞内时有时会引起剧烈疼痛，冷热刺激引起剧痛。
②检查患牙有深龋洞，探查洞底有穿髓孔，探查穿髓孔时浅探不痛，深探有剧痛、且有少量渗血。
③对温度测试敏感。
④患牙一般无叩痛或仅有叩诊不适。
（3）慢性增生性牙髓炎
①一般无自发痛，但有时患牙有进食疼痛，或有进食出血现象。
②检查患牙大而深的龋洞内充满红色肉芽组织即牙髓息肉（息肉与牙体组织相连），探之不痛但易出血。③由于长期废用，患牙及其邻牙有大量牙石堆积。
3.鉴别诊断
（1）深龋
①慢性牙髓炎有时会出现自发性隐痛或钝痛，而深龋绝无自发痛。
②深龋患牙对温度检测的反应与对照牙相同，当温度刺激进入龋洞内时才出现敏感症状，刺激去除后症状立即消失；慢性牙髓炎对温度刺激引起疼痛反应持续时间较长。
③深龋无叩痛，而慢性牙髓炎晚期可出现叩痛。
（2）可复性牙髓炎可复性牙髓炎绝无自发痛病史，对温度反应一过性敏感，慢性牙髓炎会有自发性隐痛或钝痛，温度刺激引起疼痛并持续一段时间。（3）
干槽症患者有近期拔牙史。检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露，有臭味。
4.治疗
（1）慢性闭锁性牙髓炎前牙行根管治疗术，后牙行牙髓塑化术，年轻恒牙则均采用根管治疗术。
（2）慢性溃疡性牙髓炎
①早期：根管治疗术，后牙根管过细或弯曲者行干髓术或塑化治疗。年轻恒牙行活髓切断术。
②晚期：根管治疗术，后牙根管过细或弯曲者行塑化治疗。年轻恒牙做根管治疗。
（3）慢性增生性牙髓炎有保留价值者，可行根管治疗术，术中彻底去净根管内牙髓组织，严密充填根管。对牙冠破坏严重、伴有严重牙内吸收，难以恢复其外形和功能者，可予拔除。

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1.X线片是重要诊断依据。
2.可有外伤史、保髓治疗史。
3.排除其他原因引起的自发性、放射性疼痛经牙髓治疗后症状消失者可考虑牙髓钙化。

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（一）深龋
1.无自发痛。
2.患牙对温度试验的反应正常，仅在冷水进入深洞时才会出现一过性敏感，无迟缓性疼痛反应。
3.叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛（-）。
（二）可复性牙髓炎
1.无自发痛。
2.患牙对温度试验的反应仅有很短暂的疼痛，即一过性敏感。
3.叩诊反应与正常对照牙相同，即叩痛（-）。
4.如行诊断性治疗（安抚），在观察期间需密切注意是否出现自发痛以明确诊断。
（三）牙龈息肉和牙周膜息肉
1.患牙深洞内的息肉来源于邻面牙间隙的龈乳头者是为牙龈息肉，而由根分叉处牙周组织自髓底穿孔处长入髓腔的肉芽组织则为牙周膜息肉。
2.可通过探查息肉的蒂部进行判别，也可拍摄X线片仔细观察髓室顶、底的完整性加以区分。
3.牙髓息肉对冷风或冰水有敏感反应，而牙龈息肉和牙周膜息肉则不会出现疼痛。
4.自息肉蒂部切除息肉后，观察出血部位明确诊断。
（四）干槽症
1.患侧近期有拔牙史。
2.牙槽窝骨面暴露出现臭味。
3.拔牙窝邻牙虽可有冷、热敏感和轻度叩痛，但无明确牙体疾患体征。

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（一）三叉神经痛
1.三叉神经痛较少于夜间发作。
2.疼痛发作有"扳机点"。
3.温度刺激一般不引起疼痛。
（二）牙龈乳头炎
1.疼痛性质为持续的胀痛，多可定位。有时也出现冷热刺激痛。
2.局部龈乳头充血、水肿，触痛明显。
3.患处两邻牙间有食物嵌塞的痕迹或可问及食物嵌塞史。
4.未查及引起牙髓炎的牙体及其他疾患。
（三）急性上颌窦炎
1.疼痛性质为持续性胀痛，上颌前磨牙和磨牙可同时受累，出现叩痛。
2.未查及引起牙髓炎的牙体疾患。
3.上颌窦前壁有压痛。
4.同时伴有头痛、鼻塞、脓鼻涕等上颌窦炎的症状，或近期有感冒史。

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